Überfordert

Susanne Bechtel hat Rückenschmerzen, die sie bereits ihren Job und auch viele soziale Aktivitäten gekostet haben. Ihre Physiotherapeutin vermutet, dass die Schmerzen der jungen Mutter durch Überforderung im Alltag entstanden sind und erarbeitet mit ihr einen Behandlungsplan aus Selbstwahrnehmung, Entspannung und Stabilitätstraining.

Susanne Bechtel* leidet seit ihrer Jugend an intermittierenden Rückenschmerzen, die sie bis zum 30. Lebensjahr in ihrem Alltag nie eingeschränkt hatten. Die ausgebildete kaufmännische Angestellte arbeitet aktuell 1,5 Tage pro Woche in einem Sekretariat, betreut ihre Kinder und den Haushalt vorwiegend allein. Als Hauptproblem beschreibt die Patientin die fortwährenden brennenden Schmerzen paravertebral rechts mit einer Inten­sität von drei bis vier von zehn auf der VAS. Das Schmerzgebiet ist diffus und lässt sich nicht klar abgrenzen. Gegen Abend nehmen die Schmerzen häufig zu. An den zwei bis vier schlechten Tagen pro Woche wechselt der Schmerzcharakter zu „stechend“ mit Ausstrahlung bis unter die Gesäßfalte rechts sowie brennenden Schmerzen paravertebral links mit steigender Intensität bis sechs bis acht von zehn auf der VAS. Abends werden die Schmerzen so intensiv, dass sie die Kinder nur unter größter Anstrengung ins Bett bringen kann, bevor sie sich selbst hinlegen muss. Schwindelgefühle, grosse Müdigkeit und Erschöpfung begleiten die stechenden Schmerzen. Haushaltsführung oder soziale Aktivitäten sind an diesen Tagen nicht mehr möglich. 

Andere Lebensumstände verschlimmern die Schmerzen → 

In ihrer Jugend und bis sie Mitte 20 war, war Susanne eine ambitionierte Triathletin. Gleichzeitig lernte sie in dieser Zeit ihren späteren Mann kennen. Durch die häufiger auftretenden Schmerzen reduzierte sie ihre sportlichen Aktivitäten und absolvierte die Zusatzausbildung zur Direktionsassistentin. Sie fand eine gut bezahlte Anstellung, doch nach einem halben Jahr wurde sie erstmals schwanger. Die Doppelbelastung von Arbeit und Kind war mithilfe einer externen Kinderbetreuung anspruchsvoll, aber machbar. Dies änderte sich mit dem zweiten Kind. Sie konnte ihren Arbeitsplatz nicht halten, fand aber für zwei Tage pro Woche eine andere Aufgabe. Zeitgleich wurde ihr Mann befördert, wodurch sein Arbeitspensum stieg und er oft tagelang unterwegs war. Ein halbes Jahr nach der Geburt des zweiten Kindes exazerbierten die Rückenschmerzen der nun 31-jährigen Patientin so stark, dass sie ihrer Arbeit nur noch eingeschränkt nachgehen konnte. 2016 folgten dann zahlreiche Untersuchungen und Behandlungen, allerdings ohne dass eine wesentliche Verbesserung stattgefunden hätte. Von einer Operation wurde vorerst Abstand genommen, da auf den Röntgen- und MRT-Aufnahmen keine Befunde zu erkennen waren, die ihre Beschwerden und Schmerzen erklärbar gemacht hätten. 

Hoffnung auf Hilfe in der Physiotherapie →

Schließlich sucht Susanne Hilfe in einer physiotherapeutischen Praxis. Dort bearbeitet sie verschiedene Fragebögen, die alle Auskunft über ihren Psychostatus geben sollen. Hinweise auf depressive Symptome gibt es glücklicherweise keine. 

Inspektorisch fällt eine eingeschränkte LWS-Lordose auf. Die aktiven Bewegungen im Stand in Flexion und Extension sind beidseits endgradig leicht eingeschränkt, wobei die Bewegung vor allem im Übergang der BWS/LWS stattfindet. Lateralflexionen sind ebenfalls beidseits endgradig leicht eingeschränkt, mit Knick in der Wirbelsäule bei L3 (L4–S1 bewegen sich kaum mit). Dasselbe Bild zeigt sich bei den Rotationen im Sitzen. Aktive Schmerzprovokationen gibt es bei endgradigen Bewegungen in allen Richtungen. In Rückenlage mit aufgestellten Beinen bewegt die Patientin das Becken flüssig in Flexion – in Extension mit stockenden Bewegungen. Rotationsbewegungen sind ohne Hilfestellung nicht möglich. Die passive Beweglichkeit ist unauffällig, muskuläre Hyperaktivitäten sind im paravertebralen Bereich rechts stärker palpierbar als links und druckdolent. Im Gangbild fällt die etwas verlängerte Standbeinphase links auf, wobei das Becken in der Schwungbeinphase rechts kaum passiv absinkt. 

Diverse Zusatzuntersuchungen ergeben keine Hinweise auf internistische, rheumatologische oder neurologische Pathologien. 

Zieldefinition verursacht psychische Reaktion → 

Susanne weint, als die Physiotherapeutin Ulla sie nach ihren Zielen fragt. Sie weiß nicht, ob sich die Situation jemals zum Besseren ändern kann. Sie einigt sich mit der Therapeutin darauf, gemeinsam nach einem Weg zu suchen (patientenzentriertes Arbeiten). Ulla beginnt mit der „Schmerzinsel“ und will versuchen, mit der Patientin über entspannende Übungen in die moderate Aktivität zu gelangen.

Susannes Hauptproblem ist die „Stresserkrankung“, die enorme Leistungsbereitschaft, die ihre Belastungsgrenzen übersteigt und in ihrem Fall zu chronischen unspezifischen Rückenschmerzen ohne erkennbare somatische Schmerzursache führt. Entstehen die Beschwerden durch solche Faktoren, spricht man von einer sogenannten Action Proneness [3].

Eine klare Strukturanalyse ist nicht möglich. Die verschiedenen Angaben aus der Anamnese und der Schmerzgeschichte lassen auf unspezifische Rückenschmerzen als funktionelles Schmerzsyndrom schließen. Zusätzlich ist der muskuläre Tonus im Rumpf stark erhöht, in den aktiven Bewegungen sind propriozeptive Defizite zu erkennen, und der Knick in der Wirbelsäule bei L3 weist auf eine Instabilität hin. Zudem führte die überfordernde Lebenssituation langfristig zu Susannes psychischer und physischer Erschöpfung.

Prognose verspricht keine Schmerzfreiheit →

Eine klare Prognose ist aufgrund der komplexen Problematik schwierig. Folgende Faktoren ergeben sich aus der Anamnese und den objektiven Tests. Günstige Faktoren: psychische Stabilität, Gefühl von Selbst­wirksamkeit, erhaltene Fähigkeiten und Arbeitstätigkeit, keine Schmerzmittelabhängigkeit. Zu den ungünstigen Faktoren zählen die jahrelange Schmerzdauer, ein eingeschränktes koordinatives Bewegungsverhalten, eine teilweise sehr hohe Schmerzintensität und die familiäre Situation als fast alleinerziehende Mutter.

Dass Susanne wieder völlig schmerzfrei wird, ist nicht zu erwarten. Sie wird weiterhin von guten und schlechten Tagen mit entsprechenden Einschränkungen berichten, unabhängig vom verbesserten koordinativen Bewegungsverhalten. Gelingt es der Therapeutin, Susanne relativ schnell ein Gefühl der Kontrolle über die Schmerzen zu ver­mitteln, ist ein wichtiger Prozess in Gang getreten und das therapeu­tische Bündnis gefestigt. Dadurch steigen das Selbstvertrauen und die Selbstwirksamkeit, sodass Susanne den Aktivitätsradius ihren Grenzen entsprechend zu steigern lernt – trotz der Schmerzen. Da Rückschläge zu erwarten sind, ist eine individuell angepasste (criterion-based) Rehabilitation erforderlich.

Entspannung und Aktivität bilden Behandlungsschwerpunkte → 

Der Schwerpunkt der Behandlung liegt aus den oben genannten Gründen darin, Susannes Selbstkompetenz im Umgang mit den Beschwerden zu stärken und ihr Bewegungs- und Handlungsalternativen aufzuzeigen. Zudem wäre es wünschenswert, wenn sie die koordinativen Bewegungen des Beckens mit Entspannung und „sich etwas Gutes tun“ verbinden könnte. So kann ein Behandlungsziel gleichzeitig zur Maßnahme der Wahl werden. Ganz im Sinne der gestaffelten Aktivität (graded activity) integriert Ulla sobald wie möglich aktive koordinative Übungen ins Gangbild, um die mechanische Belastung schrittweise zu erhöhen. Schließlich erarbeiten sie den gezielten Aufbau der aeroben Ausdauerfähigkeit. 

Mit der Schmerzinsel in die Entspannung kommen → 

Der Anfang der ambulanten Therapie steht im Zeichen der Vertrauensbildung, des Propriozeptionstrainings und der Entspannung. Nachdem die gegenseitigen Erwartungen und Zielsetzungen geklärt sind, erlernt Susanne die Entspannungsmethode der progressiven Muskel­relaxation nach Jacobson (PMR) und Atemübungen mit verlängerter Exspiration. Beide Maßnahmen kann sie in ihrem Alltag einsetzen, vor allem in hektischen Momenten. 

Dann begibt sich Ulla mit ihr auf die Suche nach der „Schmerzinsel“, einem angenehmen, nicht schmerzenden Körperteil. Dieser angenehme Körperteil stellt nun eine „Insel im Meer der Schmerzen“ dar, wohin sich die Aufmerksamkeit der Patientin in der Entspannung immer wieder zurück­ziehen kann. Dadurch lernt Susanne ihren Körper nicht nur defizit­orientiert, sondern auch ressourcenorientiert wahrzunehmen. Nun gilt es, diese Maßnahmen im Alltag zu festigen. Susanne hat die Aufgabe, einzelne Hand- und Armübungen des PMR in klar definierte Abläufe ihres Alltags zu integrieren.

Systematisches Stabilisationstraining mit den Rückenkarten → 

In der dritten ambulanten Behandlung beginnt Ulla, die 18 ESP-Rückenkarten des European Sports Physiotherapy Education Networks einzusetzen. Diese gliedern sich in fünf Stufen ( TAB. 1). Jede Stufe repräsentiert eine gewisse Anzahl an Rückenkarten, die wiederum eine Reihe an Übungsvariationen enthalten. Auf welcher Stufe der Patient trainiert, hängt von seiner Verfassung ab. 

Susannes physischer Zustand ist deutlich eingeschränkt und ihre Wahrnehmung auf den Schmerz fokussiert. Aus diesem Grund bespricht Ulla mit ihr einen klaren Ablauf der Übungssequenzen und legt mit ihr die Schwerpunkte des Trainings fest (  TAB. 1, BLAUE FELDER). Die Patientin beginnt mit der ersten Rückenkarte und versucht diese Übungen schmerzfrei oder – wenn nicht möglich – ohne Schmerzsteigerung durchzuführen (  ABB. 1, S. 42). Nach ein bis zwei Minuten Belastung legt sie sich hin und lenkt während der ebenso langen Pause ihre Aufmerksamkeit zur bereits bekannten und von ihr täglich geübten Schmerzinsel. Atemübungen unterstützen die Entspannung. Diese Sequenzen wiederholt die Patienten bis zu fünf Mal. Verschlimmert sich der Schmerz während der Übung, unterbricht Susanne und besucht die Schmerzinsel. Sobald es ihr gelingt, die lokalen Flexibilitätsübungen stabil, sicher und kontrolliert in horizontaler Position durchzuführen und somit das monoartikuläre System zu aktivieren und zu stabilisieren, integriert sie die Übungen ins tägliche Heimprogramm (max. zwei Sequenzen inklusive Entspannung). Gleichzeitig erarbeitet sie mit Ulla Varia­tionen in der vertikalen Ausgangsposition (High Sitting), wobei sie axiale Belastungen hinzufügen. 

Parallel dazu verfolgen sie einen ähnlichen Aufbau mit den lokalen Extensionsstabilitätsübungen (Rückenkarte 2) (  ABB. 2–4, S. 42). Zuerst muss Susanne lernen, die Ausgangsstellung im High Sitting zu stabilisieren, bevor sie Variationen erproben kann. Außerdem lässt sich im High Sitting die lokale Beckenbodenstabi­lität erarbeiten (Rückenkarte 4). Der Vollständigkeit halber wird noch die laterale Stabilität als letzte lokale Stabilitätsübung erwähnt (Rückenkarte 3). Hierzu übt Susanne zuerst in der Rückenlage, Variationen lassen sich später im Vierfüßlerstand trainieren und festigen. Je nach Fortschritt passt Ulla die Übungskomplexität, -dauer und die Länge der Pause in Absprache mit der Patientin an. 

Die neue Haltung in Alltagsbewegungen integrieren → 

Man betrachtet das motorische Lernen als Basis der (Sport-)Physiotherapie [13]. Daher gilt es, die durch die oben beschriebenen Stabilitätsübungen rekrutierten motorischen Einheiten in einer funktionellen Anforderung zu verankern [14]. Da die Sinnhaftigkeit und die Bedeutung einer funktionalen Aufgabe den motorischen Lern­prozess fördern und unterstützen [13, 14], muss Ulla für Susanne eine für sie relevante funktionale Aufgabe wählen: der Stand und das Gangbild als Grundlage ihrer Alltagsaktivitäten. Im Anschluss an eine Trainingssequenz mit den Rückenkarten steht Susanne auf und stellt sich hin. Die Füße stehen hüftbreit auseinander, das Becken ist locker, die Wirbelsäule ist inklusive Kopf neutral auf­gerichtet und die Schultern bleiben in entspannter Haltung. Nach wenigen Minuten muss die Patientin diesen aktiven Stand wegen der sich stark erhöhenden paravertebralen Muskelspannung abbrechen und sich in einer bequemen Position kurz entspannen. Diese Übung wiederholt sie so lange, bis sie gelernt hat, ihren Stand durch leichte Beckenbewegungen, Gewichtsverlagerungen oder auch Änderungen ihrer aufrechten Haltung so anzupassen, dass sie selbst den Muskeltonus beim Stehen beeinflusst. Je besser ihr das gelingt, desto einfacher lassen sich nun auch Atemübungen, PMR-Übungen oder der Besuch der Schmerzinsel in den aktiven Stand integrieren. Als Varianten zur Integration in Alltagsbewegungen bietet sich der Stand mit labiler Unterstützungsfläche oder das aktive Gangbild mit Aufmerksamkeitslenkung auf die passiven Beckenbewegungen in der Schwungbeinphase an. Mit der Zeit wären einbeinige oder zweibeinige Squats (  ABB. 5), Dead Lifts und Step-ups denkbar.

Der Rückschlag erfordert neue Maßnahmen →

Der Therapieverlauf ist während der ersten fünf ambulanten Behandlungen sehr erfreulich. Susanne kommt motiviert zur Behandlung. Die therapeutische Beziehung ist angenehm und es gelingt ihr gut, die Übungen in den Alltag zu integrieren. Zudem erzählt sie, dass die „schlechten Tage“ erträglicher seien und dass sie ihren Körper nicht mehr so negativ wahrnimmt. Zur sechsten ambulanten Behandlung erscheint Susanne zu spät, bewegt sich sehr vorsichtig und will die Behandlung am liebsten sofort abbrechen. Auf Ullas Erkundigungen nach dem Grund will sie keine Antwort geben. Beide besprechen den bisherigen Verlauf und die aktuelle Situation nochmals gemeinsam, bevor sie die Behandlung abschließen. Da Ulla eine erneute Schmerzverstärkung als Hintergrund vermutet, schildert sie den bisherigen Verlauf und weist besonders auf die Behandlungserfolge hin. Susanne bestätigt die Zusammen­fassung, hat aber mit Ausnahme eines neuen Termins bei einem empfohlenen Spezialisten keine Vorstellung davon, wie es weitergehen soll. So fragt Ulla, welche drei Wünsche sie sich erfüllen würde, wenn sie Aschenbrödel wäre. Die erste Antwort, „keine Schmerzen“, ist für Ulla unbedeutend. Die zweite Antwort hingegen, „die Kinder sieben Jahre älter werden lassen“, zeigt ihr, dass die psychosoziale Situation weiterhin ein Konfliktfeld ist. Auch den dritten Wunsch, „körperlich fitter“ zu sein, notiert Ulla. Zusammen mit Susanne versucht sie jetzt, mögliche Alltagszielsetzungen mit Blick auf ihre Wünsche zu finden. Bei der nächsten Behandlung diskutieren die beiden über externe Hilfen im Haushalt. Auch den dritten Wunsch vergisst Ulla nicht. Susanne würde sich gerne wieder mehr bewegen. Sie entscheidet sich dazu, in einen Wassergymnastik- und einen Nordic-Walking-Kurs hineinzuschnuppern. Gleichzeitig erlaubt sie Ulla, die Kursleiter im Vorfeld zu kontaktieren, um die aktuelle Behandlungssituation und das Ziel „Bewegung statt Leistung“ zu besprechen. Susannes Wahl fällt letztlich auf den Nordic-Walking-Kurs, den sie besser in den Alltag integrieren kann.

Mit einem Schmerztagebuch Resümee ziehen → 

Da der Schmerz noch sehr lange ein zentrales Thema in der ambulanten Behandlung ist, beschließen beide in der zehnten Sitzung, die Schmerzentwicklung und die Einflussfaktoren in einem Schmerztagebuch zu erfassen. Das Buch zeigt, dass die Schmerzen abends immer noch stärker sind als morgens. Deutlich wird aber auch, dass sich die Pati­entin jetzt bei ihren Aktivitäten weniger beeinträchtigt fühlt und dass sie die Schmerzentwicklung durch eine geschickte (und restriktive) Dosierung ihres Heimprogramms etwas beeinflussen kann (Intensität der Stabilitäts-, Entspannungs- und Stand-/Gangübungen, Tempo und Dauer des Nordic Walking). 

In den letzten vier bis fünf ambulanten Behandlungen demonstriert Susanne ihre Übungen, die je nach Tagesbefinden eher lokale oder eher regionale Stabilitätsübungen beinhalten. Die Wieder­holungszahl steigert sie auf 15–20, bei einer Pause von 30–60 Sekunden. Bei den Ausführungen spürt sie ein „Warmwerden“ der Muskulatur, über die Schmerzgrenze hinaus trainiert sie nicht. Die koordinative Integration übt sie auf einer labilen Unterlage, die Beckenbewegungen des Gangbilds weisen eine fast identische Standbeinphase aus. Die Übungen Squat, Dead Lift und Step-up übt sie an guten Tagen sogar im Kraftausdauerbereich.

Behandlungspause nach 18 Einheiten → 

Nach 16 ambulanten Behandlungen füllt die Patientin erneut den Fragebogen QBPDS aus. Die zuvor als Hauptproblem beschriebenen Schmerzen beschreibt sie nun als fortwährende brennende Schmerzen paravertebral rechts mit einer Intensität von eins bis vier. Zweimal erlebte sie am Morgen bereits einen Moment der Schmerzfreiheit, gegen Abend nehmen die Schmerzen jedoch immer noch häufig zu. An ein bis drei „schlechten Tagen“ pro Woche steigen die brennenden Schmerzen paravertebral rechts auf Werte von vier bis sechs auf der VAS. 

Der Behandlungserfolg ist grösstenteils der Patientin selbst zuzuschreiben. Sie lernte, ihre Bewegungen zu dosieren und Momente der Entspannung zu suchen, wenn die Schmerzen überhand­nehmen. Dadurch stärkte sie ihr Gefühl der Kontrolle und Selbstwirksamkeit. Deshalb schließt Ulla die ambulante Behandlung nach 18 Sitzungen ab und lässt Susanne selbstständig weiterarbeiten. In Absprache mit dem Hausarzt und der Physiotherapeutin der Nordic-Walking-Gruppe vereinbaren alle eine viermonatige Pause, in denen Susanne die Erfolge der Übungen und ihre Ausdauer mithilfe des Nordic Walking weiter festigen kann. Später bespricht das Behandlungsteam die Situation neu. Dabei analysieren sie, ob weitere Stabilitätsübungen auf einem höheren Niveau oder neue interdisziplinäre Impulse die Situation sinnvoll beeinflussen könnten.              

Cornelia Rolli Salathé

Literaturverzeichnis

www.thieme-connect.de/products/physiopraxis > „Ausgabe 1/18“