Achillessehnenrehabilitation neu denken: Belastung und motorisches Lernen gezielt verbinden

Von Jochen Ganzmann und Stefan Lerch (CoreKnowledge)

Anmerkung der SART-Redaktion:

Dieser Beitrag reflektiert die individuelle Einschätzung und den fachlichen Behandlungsansatz des Autors und stellt keine offizielle Position oder Empfehlung der SART dar.

Die Lücke in der klassischen Rehabilitation

Wer kennt es nicht: „Ich habe schon exzentrisch trainiert – so richtig weg sind die Beschwerden nicht.“ [1] Diesen Satz hören viele von uns regelmässig in der Praxis. Trotz evidenzbasierter Belastungsprogramme bleiben Schmerzen, Unsicherheit und Bewegungseinschränkungen bestehen. Die entscheidende Frage lautet: Warum?

Tendinopathie heute: Was wir wissen

Heute besteht ein breiter Konsens: Sehne reagieren vor allem auf ausreichend hohe und progressive mechanische Belastung, eine individuelle Dosierung, ein angemessenes Trainingsvolumen sowie genügend Zeit für strukturelle Adaptation benötigt. [18] Zudem zeigen zahlreiche Studien, dass pathologische Sehnenveränderungen auch bei beschwerdefreien Menschen auftreten. [2] Die aktive Standardtherapie folgt gemäss dem Motto: Treat the donut not the hole. [3]

Tendinopathie – mechanische Grundlagen

Die offene Frage: Warum reicht mechanische Progression allein oft nicht aus

Für viele Menschen mit Achillessehnen-Tendinopathie reicht ein klassisches „3×15 Wadenheben“-Programm nicht aus.
Der Schmerz bleibt.
Das Vertrauen fehlt.
Die Bewegung bleibt bewusst und vorsichtig.

Warum ist das so?

Bei einer Verletzung ist nicht nur das Gewebe betroffen. Parallel kommt es zusätzlich zu Veränderungen im Nervensystem: der kortikalen Erregbarkeit und Ansteuerung motorischer Einheiten und der Art, wie Bewegung geplant und kontrolliert wird. [4]

Studien zeigen beispielsweise, dass Menschen mit Achillessehnen-Tendinopathie häufig eine reduzierte endogene Schmerzhemmung aufweisen – ein Hinweis auf veränderte zentrale Schmerzverarbeitung. [10] Gleichzeitig berichten qualitative Untersuchungen, dass Betroffene oft:

unklare Vorstellungen über Begriffe und Ursachen („Entzündung“, „Überlastung“) haben,
unsicher sind, wie viel Belastung sinnvoll oder riskant ist,
und Zweifel entwickeln, ob eine Rückkehr zu normalem Laufen oder Springen möglich ist.[11], [12]

Diese Aspekte machen deutlich: Rehabilitation muss mehr leisten als nur strukturelle Anpassungen der Sehne. Sie muss auch motorisches Lernen, Schmerzverarbeitung und Selbstvertrauen in Bewegung adressieren. Diese Prozesse werden zum aktuellen Zeitpunkt in der Rehabilitation oft wenig angesprochen.

Das Problem ist also nicht nur: „Die Sehne ist schwach.“ Sondern auch: Der Mensch vertraut seiner Sehne nicht mehr – und sein Nervensystem hat sich angepasst.

Die Schlussfolgerung: Ziel uKiB

Für die Therapie bedeutet das: Wir verbinden Sehnen-Load mit Wahrnehmungs-Aktions-Kopplung – und machen motorisches Lernen, zum Beispiel mit extern getaktetem Training (externally paced) zu einem festen Bestandteil der Achillessehnen-Reha.

Eingebettet ist das Ganze in unser zentrales Ziel: uKiB – unbewusste Körperkontrolle in Bewegung. Wichtig dabei: uKiB ist kein starres von Anfang an vorgegebenes System, sondern ein Zielzustand – sichere, flüssige, selbstorganisierende Bewegung. Mehr dazu hier.

Es geht nicht nur darum, 40 einbeinige Heel Raises zu schaffen. Es geht darum, morgens entspannt aufzustehen, spontan dem Tram nachzurennen oder beim Tennis reaktiv zu sprinten – ohne dass die Achillessehne ständig im Fokus steht.

Neuroplastische Periodisierung in der Rehabilitation

Neuroplastische Periodisierung beschreibt die fortlaufende, prioritätsgesteuerte Anpassung mechanischer Belastung und motorischer Lernanforderungen über den gesamten Rehabilitationsverlauf hinweg. [13] Es geht nicht um starre Phasen, sondern um flexible Progression, angepasst an Schmerz, Belastbarkeit und motorische Qualität – ein Ansatz, der aktuellen Delphi-Konsensen entspricht. [18]

Rehabilitation wird nicht nur als Anpassung von Gewebe verstanden, sondern als Lernprozess eines gesamten sensomotorischen Systems.

Konkret bedeutet das:

Belastungssteigerung erfolgt mechanisch und neuronal.
Das Nervensystem lernt, Kraft, Timing, Vorhersage und Reaktion unter steigender Last zu organisieren.
Erfolgreiche Reha erfordert daher eine gezielte, progressive Anpassung nicht nur der Last, sondern auch der motorischen Kontrolle.

Wird das Nervensystem nicht systematisch mitentwickelt, bleibt Bewegung häufig bewusst, vorsichtig und fragil, selbst wenn die Sehne objektiv belastbar wäre. Neuroplastische Periodisierung ersetzt die mechanische Logik nicht, sondern ergänzt sie. Mechanik bleibt die Grundlage – Lernen macht sie nutzbar.

Von Stabilität zu Variabilität – Lernen braucht gezielte Unsicherheit

Variabilität ist dabei kein Selbstzweck, sondern ein gezielter Trainingsreiz. Im Rahmen der neuroplastischen Periodisierung erfüllt sie eine präzise Funktion:

Sie zwingt das Nervensystem, Bewegung nicht abzuspulen, sondern aktiv zu organisieren.

Frühe Reha-Phasen profitieren von: hoher Vorhersagbarkeit – klaren Tempi – stabilen Rahmenbedingungen

Spätere Phasen benötigen jedoch zunehmend: zeitliche Variabilität (Tempo, Rhythmus) – kontextuelle Variabilität (Richtungen, Aufgaben) – reaktive Anforderungen (unerwartete Signale)

Neuroplastische Periodisierung bedeutet also:

früh: Sicherheit + Rhythmus → „Belastung ist kontrollierbar“
später: Variabilität + Reaktion → „Belastung ist handhabbar, auch wenn sie unerwartet kommt“

Dabei gilt: Variabilität ist kein Tool der späten Rehabilitation, sondern eine Dosierungsfrage über alle Phasen hinweg, beginnend mit sehr kleinen, sicheren Dosen (minimalen Timing- und Positionsvariationen) bis hin zu zunehmender Belastbarkeit (reaktiven, kontextoffenen Bewegungsaufgaben).

Ziel ist nicht perfekte Wiederholung, sondern robuste Bewegung unter wechselnden Bedingungen.

Die evidenzielle Basis für neuroplastische Periodisierung ist aktuell noch begrenzt, basiert jedoch auf etablierten Prinzipien des motorischen Lernens und der Schmerzforschung.

Externally paced: Wenn der Takt von aussen kommt

Ein besonders praktikabler Weg, neuroplastische Periodisierung und Variabilität umzusetzen, ist externally paced Training. Hier bestimmen externe Reize das Wann und somit oft auch das Wie der Bewegung:

Metronom-Beats
visuelle Signale (Licht, Video, Partnerbewegung)
akustische Signale („go“ / „stop“ / „spring“)

Das ist spannend, weil externally paced Training zwingt das System aus der bewussten Innenschau heraus – hin zur Aufgabe:
„Triff den Takt.» Es handelt sich hier um einen temporalen Constraint, um eine zeitliche Aufgabe.

Was passiert?

Corticospinale Erregbarkeit nimmt zu.
Intrakortikale Hemmung nimmt ab.
Motorische Kontrolle: Motor-Unit-Synchronisation und freiwillige Aktivierung verbessern sich. [14], [15]

Kurzum: Neuroplastische Anpassungen, die eine optimale motorische Kontrolle begünstigen!

Praktische Umsetzung

Das Konzept der neuroplastischen Periodisierung lässt sich für deine Planung grob so denken [13]:

Rehaphase: Früh

Mechanische Intensität: niedrig
Schwerpunkt motorisches Lernen: Sicherheit und Vorhersagbarkeit
Bewegungskomplexität: einfach

Übungen: Iso-Holds, Calf Raises (=Heel Raises), beidbeinig

Beispiele motorisches Lernen: Kleine Variationen der Ausgangsbedingungen, z.B.:

Fussposition verändern
Fersenhöhe variieren
mit oder ohne Schuhe
harter oder weicher Untergrund
30–45 Sekunden Belastung mit Metronom (ca. 30 bpm)
alternativ: Belastungsdauer über 10 ruhige Atemzüge steuern

Rehaphase: Mittel

Mechanische Intensität: moderat
Schwerpunkt motorisches Lernen: kontrollierte Koordination
Bewegungskomplexität: mehrgelenkig, aber kontrolliert

Übungen: Calf Raises, isotonisch, zunehmend einbeinig, HSR

Beispiele motorisches Lernen:

Tempovariationen mit Metronom (z. B. 3-1-3, 4-0-2, 2-0-2 bei 55–65 bpm)
kontrolliertes Stop-and-go (visuell, haptisch oder akustisch gesteuert)
Dual-Task-Aufgaben (z. B. rückwärts zählen)
vorhersehbare Richtungswechsel (z. B. kurzer Sidestep)

Rehaphase: Spät

Mechanische Intensität: hoch
Schwerpunkt motorisches Lernen: Unvorhersehbarkeit und Reaktivität
Bewegungskomplexität: offen, dynamisch, sportnah

Übungen: DVZ, Sprünge, Seilspringen

ML Beispiele:

reaktive Richtungswechsel
Hops und Bounds
Sprints
sportartspezifische Drills
offene Bewegungssituationen

Progression

Die Phasen dienen als Orientierung und überlappen in der klinischen Praxis. Progression erfolgt nicht primär zeitbasiert, sondern orientiert sich an:

Schmerzreaktion nach Belastung
Kraftentwicklung
Qualität der Bewegungsorganisation
Fähigkeit, motorische Aufgaben sicher zu lösen
Belastungstoleranz im Alltag und Sport.

Fazit

Für dich als Fachperson lässt sich der Kern so zusammenfassen:

Mechanik: die Achillessehne braucht klar dosierte, progressive Last – von moderatem Strain bis zu Energy-Storage-Belastungen. [7], [15]
Neuroplastik/Motorisches Lernen: das Nervensystem profitiert schon früh von Tempo, Rhythmus, externem Fokus und sinnvoller Variabilität. [13], [15], [17]
Externally paced: ein Tool aus dem motorischen Lernen, es verbindet die mechanische mit der neuroplastischen Ebene: Der Takt von aussen gibt Struktur, die Aufgabe lenkt den Fokus, Sehne und Gehirn lernen gemeinsam – uKiB wird wieder möglich. [5], [6]

Diskussion erwünscht: Deine Erfahrung zählt!

Hast du die „externally paced“-Methode in der Praxis schon angewandt oder ist sie komplett neu für dich? Egal wie deine Antwort lautet: Wir freuen uns auf deine Erfahrungen und dein Feedback in den Kommentaren!

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Literatur:

[1] P. Malliaras, C. J. Barton, N. D. Reeves, and H. Langberg, “Achilles and Patellar Tendinopathy Loading Programmes: A Systematic Review Comparing Clinical Outcomes and Identifying Potential Mechanisms for Effectiveness,” Sports Med., vol. 43, no. 4, pp. 267–286, Apr. 2013, doi: 10.1007/s40279-013-0019-z.

[2] J. L. Cook, E. Rio, C. R. Purdam, and S. I. Docking, “Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research?,” Br. J. Sports Med., vol. 50, no. 19, pp. 1187–1191, Oct. 2016, doi: 10.1136/bjsports-2015-095422.

[3] S. Docking, S. Rosengarten, J. Daffy, and J. Cook, “Treat the donut, not the hole: The pathological Achilles and patellar tendon has sufficient amounts normal tendon structure,” J. Sci. Med. Sport, vol. 18, p. e2, Dec. 2014, doi: 10.1016/j.jsams.2014.11.015.

[4] E. Rio et al., “Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review,” Br. J. Sports Med., vol. 50, no. 4, pp. 209–215, Feb. 2016, doi: 10.1136/bjsports-2015-095215.

[5] D. Devaprakash et al., “Free Achilles tendon strain during selected rehabilitation, locomotor, jumping, and landing tasks,” J. Appl. Physiol., vol. 132, no. 4, pp. 956–965, Apr. 2022, doi: 10.1152/japplphysiol.00662.2021.

[6] J. R. Baxter, P. Corrigan, T. J. Hullfish, P. O’Rourke, and K. G. Silbernagel, “Exercise Progression to Incrementally Load the Achilles Tendon,” Med. Sci. Sports Exerc., vol. 53, no. 1, pp. 124–130, Jan. 2021, doi: 10.1249/MSS.0000000000002459.

[7] N. C. Adam, C. R. Smith, W. Herzog, A. A. Amis, A. Arampatzis, and W. R. Taylor, “In Vivo Strain Patterns in the Achilles Tendon During Dynamic Activities: A Comprehensive Survey of the Literature,” Sports Med. – Open, vol. 9, no. 1, p. 60, Jul. 2023, doi: 10.1186/s40798-023-00604-5.

[8] K. G. Silbernagel, R. Thomeé, B. I. Eriksson, and J. Karlsson, “Continued Sports Activity, Using a Pain-Monitoring Model, during Rehabilitation in Patients with Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Study,” Am. J. Sports Med., vol. 35, no. 6, pp. 897–906, Jun. 2007, doi: 10.1177/0363546506298279.

[9] J. L. Toustrup, K. D. Lyng, S. S. Hunniche, K. Mølgaard, J. L. Olesen, and H. Riel, “Increasing or decreasing load during resistance training is not associated with changes in pain among individuals with patellar tendinopathy: a randomized crossover study,” Disabil. Rehabil., vol. 47, no. 12, pp. 3167–3172, Jun. 2025, doi: 10.1080/09638288.2024.2417765.

[10] N. Tompra, J. H. Van Dieën, and M. W. Coppieters, “Central pain processing is altered in people with Achilles tendinopathy,” Br. J. Sports Med., vol. 50, no. 16, pp. 1004–1007, Aug. 2016, doi: 10.1136/bjsports-2015-095476.

[11] M. S. Mesiha, S. J. Obst, S. Randall, A. L. Rebar, C. K. Dittman, and L. J. Heales, “Exploring the Beliefs, Perceptions, and Experiences of Individuals With Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-Ethnography of Qualitative Studies,” Phys. Ther., vol. 105, no. 7, p. pzaf060, Jul. 2025, doi: 10.1093/ptj/pzaf060.

[12] D. Ruffino, I. Sancho, M. Alfonso, and P. Malliaras, “Beliefs and experiences of individuals with patellar tendinopathy following a rehabilitation program: A nested qualitative study,” Musculoskelet. Sci. Pract., vol. 77, p. 103311, Jun. 2025, doi: 10.1016/j.msksp.2025.103311.

[13] G. Kakavas, F. Forelli, V. Korakakis, N. Malliaropoulos, and N. Maffulli, “Neuroplastic periodization in tendinopathy,” Br. Med. Bull., vol. 154, no. 1, p. ldaf006, Apr. 2025, doi: 10.1093/bmb/ldaf006.

[14] T. Gordon, M. Jeanfavre, and G. Leff, “Effects of Tempo-Controlled Resistance Training on Corticospinal Tract Plasticity in Healthy Controls: A Systematic Review,” Healthcare, vol. 12, no. 13, p. 1325, Jul. 2024, doi: 10.3390/healthcare12131325.

[15] J. Tallent, A. Woodhead, A. K. Frazer, J. Hill, D. J. Kidgell, and G. Howatson, “Corticospinal and spinal adaptations to motor skill and resistance training: Potential mechanisms and implications for motor rehabilitation and athletic development,” Eur. J. Appl. Physiol., vol. 121, no. 3, pp. 707–719, Mar. 2021, doi: 10.1007/s00421-020-04584-2.

[16] K. G. Silbernagel, S. Hanlon, and A. Sprague, “Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy,” J. Athl. Train., vol. 55, no. 5, pp. 438–447, May 2020, doi: 10.4085/1062-6050-356-19.

[17] L. K. Sara, L. W. Gaudette, J. R. D. Souza Júnior, A. S. Tenforde, L. Wasserman, and C. D. Johnson, “Cues to land softly and quietly result in acute reductions in ground reaction force loading rates in runners,” Gait Posture, vol. 109, pp. 220–225, Mar. 2024, doi: 10.1016/j.gaitpost.2024.02.008.

[18] Demangeot Y, O’Neill S, Degache F, et al (2025) Exercise parameters to consider for Achilles tendinopathy: a modified Delphi study with international experts. Br J Sports Med 59:1337–1349. https://doi.org/10.1136/bjsports-2025-110183