THE FATE OF THE TORN ROTATOR CUFF – to repair or what…
Am 7. Dezember 2016 ist Frederik Lambers Heerspink an der Reichsuniversität Groningen promoviert zum Thema „Degenerative Full Thickness Rotator cuff tears: towards optimal management“.
Die Doktoratsarbeit bietet für uns als Physios mit Interesse an aktiver Rehabilitation sehrviel Stoff zum Nachdenken. Mein Blogbeitrag ist ein erster Anstoß dazu:
Lambers Heerspink hat sich mit der Frage beschäftigt, ob degenerativeRotatorenmanschettenrupturen primär operiert oder doch konservativ behandelt werden sollen.
RCT
Dazu hat er sowohl ein Systematic Review zu prognostischen Faktoren gemacht und zusätzlichein Randomized Clinical Trial mit insgesamt 56 Patienten. Jetzt bitte nicht gleich wieder der Spruch „ach das sind ja gar nicht genug Patienten“ oder Ablenkungsmanöver „Powerproblem“. Erst mal zuEnde lesen und drüber nachdenken!
Operation
25 von diesen Patienten wurden operiert und 31 Patienten wurden konservativ behandelt. DieOperation bestand aus einer mini-open-procedure. Die ersten sechs Wochen post OP wurden Patienten mit einer Schlinge versorgt und nur Ellebogen und Hand aktiv bewogen. Nach sechs Wochen wurde mitaktiven Schulterübungen begonnen und Krafttraining ab der 12. Woche.
Physiotherapie
Die Patienten in der konservativen Gruppe bekamen eine (bis max. drei) subakromialeKortisoninjektion (-en), Physiotherapie und Schmerzmedikamente. Physiotherapie bestand aus glenohumeralem Mobilitätstraining und Training der Skapulafixatoren.
Assessment
Sowohl bei Inklusion als auch nach 12 Monaten wurde ein MRT gemacht. Außerdem natürlichdiverse PROM’s wie der Constant-Murley score (CMS) und Visual Analogue Scale (VAS).
Patienten
Das Durchschnittsalter in beiden Gruppen war 60 Jahre (SD 7-7,2 Jahre) und diedurchschnittliche Beschwerdedauer bei Inklusion lag bei 12 Monaten.
Resultate
73% der operierten Patienten hatte ein Jahr nach der Operation eine erneuteRotatorenmanschettenruptur. Trotz entsprechender Analysen konnten keine prognostischen Faktoren ermittelt werden, die eine Reruptur vorhersagen könnten.
Operierte Patienten bei denen nach einem Jahr die Rotatorenmanschette noch intakt war hatteneine bessere Funktion und weniger Schmerzen als operierte Patienten mit einer Reruptur und Patienten, die konservativ behandelt wurden. Dies deckt sich mit ähnlichen RCT’s (Kukkonen 2014 undMoosmayer 2010).
Überlegungen
Das coole an der Arbeit ist, dass sowohl der Autor (Mediziner) als auch jeder Arzt, Physioaber eben auch Patienten sich die Frage stellen können/müssen welche Therapieform für welchen Patienten am meisten geeignet ist:
· Klar, wenn man wüsste, dass jeder ältere Patient mit degenerativer, symptomatischer Ruptur 1 Jahr spätereine deutlich bessere Schulterfunktion und weniger Schmerzen hätte, würde man einfach alle operieren…
· Aus anderen Studien wissen wir, dass Patienten mit einer erfolgreichen Rekonstruktion derRotatorenmanschette mehr Kraft in der Schulter haben als nicht operierte Patienten. Dies kann zum Beispiel bedeuten, dass aktive Patienten (Beruf oder Hobby) vielleicht eher eine OP-Indikationhaben als „ADL-Patienten“.
· Ein Grund, warum doch häufig schneller eine Operation geplant wird, ist die Angst vor Vergrößerung derRuptur, Retraktion des Muskelbauches, Retraktion der Sehne und Fettinfiltrierung von Muskelbauch und Sehne. Der Autor hat bei den konservativ behandelten Patienten die MRT-Bilder nach einem Jahrausgewertet und verglichen mit dem Baseline MRT und auch mit den MRT-Bildern der operierten Patienten. Er konnte keine Vergrößerung der Ruptur oder Zunahme der Verfettung feststellen. Zurechtweist er auch darauf hin, dass in anderen Studien diese Phänomene wohl gefunden wurden. Die Nachmessungen beidiesen Studien waren jedoch nach 2-2,5 Jahren. Dementsprechend drängt sich der Schluss auf, dass der Zeitraum für konservative Reha vielleicht viel grösser ist als viele Ärzte, Physios undPatienten denken! Oder anders gesagt „It seems unethical to perform arotator cuff repair in patients with no or few symptoms, exposing them to possible risks and complications.“ (Seite 95 der Thesis).
· Es gilt zu beachten, dass dieseSchlussfolgerungen wohl für Patienten über 60 Jahren gelten. Bei jüngeren Patienten müssen wohl wieder andere Überlegungen angestellt werden. Aber meiner Erfahrung nach werden nach wie vor inÖsterreich und der Schweiz diese älteren Patienten immer noch häufig operiert ohne das konservativ erst alle Register gezogen wurden. Dies ist sicher vergleichbar mit der Diskussion beidegenerativen Meniskusproblemen operieren oder konservativ zu behandeln (Buchbinder 2016, Khan 2014). Für den interessierten Leser auch unten noch ein paar Links zu diesem Thema.
· Ich denke, der Autor kommtzurecht zum Schluss, das konservative Therapie die primäre Behandlungsstrategie sein sollte bei degenerativen Rotatorenmanschettenrupturen. Für uns als Physios ist das natürlich eine guteNachricht und gleichzeitig natürlich auch der Aufruf aufmerksam zu sein. Beschwerdezunahme kann auf Vergrößerung der Ruptur hindeuten. Je älter die Patienten und je grösser die Rupturen destoungünstiger ist die Prognose.
· Die Therapie sollte so gestaltetwerden, dass Mobilität, Koordination und Kraft von BWS, Schultergürtel und –gelenk verbessert werden. Aufgrund der sehr eingeschränkten adaptiven Fähigkeiten der degenerierten Rotatorenmanschettegebe ich in den Kursen des ESP-Education Networks immer das Motto aus: „Trainiere bei diesen Patienten alles außer dem m. supraspinatus“. Klassische Übungen sind: AR in Seitlage, side lyingforward flexion, Bizeps curl, cable row (Fotos 1-4). In meiner täglichen Arbeit mit jungen Sportlern aber auch älteren Patienten finde ich es immerwieder erstaunlich wie weit man häufig wieder trainieren kann wenn man denn systematisch trainiert und ausreichend Geduld und Erfahrung mitbringt.
Martin Ophey
Ergänzend:
· Moosmayer 2014 http://jbjs.org/content/96/18/1504
· Buchbinder 2016 (meniscus): http://bjsm.bmj.com/content/50/22/1413.short
· Khan 2014 (meniscus): http://www.cmaj.ca/content/early/2014/08/25/cmaj.140433.abstract
